Peste 80 de medici români de Anestezie-Terapie Intensivă (ATI) care lucrează în Franţa arată, într-o scrisoare deschisă, necesitatea ca şi în România să existe un cadru legal privind îngrijirile din fază terminală. Ei afirmă că situaţia pacientului de la Spitalul ”Sfântul Pantelimon” de la care a pornit anchetarea medicilor era ”una fără ieşire”, ”un impas terapeutic” și cheia înțelegerii a ceea ce s-a întâmplat la spitalul Sfântul Pantelimon nu stă în doza de noradrenalină.
Medicii ATI sunt confruntați în fiecare zi cu decizii de viață și de moarte
„Intervin în spaţiul public, din păcate, persoane care nu par să aibă acel minim de pregătire profesională în ceea ce priveşte înţelegerea funcţionării unei unităţi de Terapie Intensivă şi a particularităţilor acestui serviciu, ale patologiilor caracteristice şi care totuşi se pronunţă asupra competenţelor şi deciziilor luate de aceşti medici, colegii noştri.
Problematica este complexă şi nu poate fi înţeleasă fără a cunoaşte în profunzime specificităţile serviciului de Terapie Intensivă şi dosarele detaliate ale pacienţilor implicaţi.
Din nefericire, moartea în reanimare (terapie intensivă) face parte din cotidianul nostru ca medici. În fiecare zi, medicii ATI sunt confruntaţi cu decizii de viaţă şi de moarte, într-o lume în care resursele materiale, fizice şi umane sunt limitate, şi în care tendinţa este de a fi cât mai invazivi şi agresivi în tratamentele propuse pacienţilor”, afirmă cei 83 de medici semnatari ai scrisorii.
Situația de la Pantelimon era una fără ieșire
Potrivit acestora, cheia înţelegerii a ceea ce s-a petrecut la Spitalul ”Sfântul Pantelimon” nu se găseşte în doza de noradrenalină.
„Cheia înţelegerii constă în realizarea faptului că situaţia cu care s-au confruntat colegele noastre era una fără ieşire, că se aflau într-un impas terapeutic. Este un fel de «şah mat» în medicină, când orice ai face nu mai există o soluţie bună. Pentru cei care nu cunosc termenii medicali, starea de «şoc refractar» înseamnă o stare de hipotensiune profundă şi prelungită, care nu mai răspunde la doze din ce în ce mai mari de noradrenalină. Nu mai există soluţie la aceasta situaţie şi deznodământul inevitabil este decesul, oricare ar fi doza de noradrenalină, mare sau mică”, subliniază ei.
Medicii care au semnat scrisoarea explică faptul că, într-un astfel de impas terapeutic, „continuarea tratamentelor invazive şi agresive devine nu doar inutilă, ci nu face decât să prelungească suferinţa bolnavului şi a familiei sale, fără a avea nicio speranţă de recuperare sau de vindecare”.
Cum s-ar fi intervenit la un astfel de caz în Franța
Ei adaugă că, în Franţa în particular şi în Europa în general, spre deosebire de România, această situaţie legată de sfârşitul vieţii în secţiile de reanimare este riguros reglementată şi face parte din conceptul de „limitare terapeutică”; această practică se aplică pacienţilor în stare terminală, consideraţi fără perspective de supravieţuire.
Astfel, ei dau exemplul Franţei, unde „insistenţa” de a administra un tratament atunci când nu mai există şanse de supravieţuire poartă numele de „îndârjire terapeutică” şi este sancţionată prin lege ca o practică medicală neadaptată situaţiei, care aduce atingere demnităţii pacientului respectiv.
Semnatarii scrisorii afirmă că nu au „pretenţia de a face lumină în acest caz”, dar prezintă elemente care să contribuie la o mai bună înţelegere a ceea ce presupune reanimarea şi cadrul legal în care se desfăşoară îngrijirile din faza terminală în reanimările din Franţa.
„În Franţa, încadrarea legală a practicilor de limitarea a îngrijirilor medicale vizează atât drepturile pacientului, cât şi protejarea juridică a echipei medicale confruntată cu această situaţie.
Echipa medicală are datoria de a acţiona strict în interesul pacientului, chiar dacă aceasta poate să însemne câteodată limitarea îngrijirilor medicale la pacienţii care sunt consideraţi în fază terminală, fără un proiect terapeutic rezonabil.
Aceste legi au început să fie elaborate în Franţa încă de acum 20 de ani şi continuă să evolueze”, susţin ei.
Vidul legislativ din România a făcut posibilă tragedia de la spitalul Sf. Pantelimon
Aceştia subliniază că este necesară definirea unui cadru legal bine detaliat şi în România, întrucât fără acesta, exagerările şi excesele în ambele sensuri sunt posibile. Şi pacienţii trebuie protejaţi, dar şi echipele medicale au nevoie de o protecţie legală în faţa acestor cazuri dificile.
„Fiecare om, pacient, este unic şi fiecare viaţă este preţioasă. Limitarea îngrijirilor medicale pentru un anumit pacient este întotdeauna o mare greutate pe umerii celui care ia această decizie, însă trebuie să înţelegem că nu prelungirea vieţii şi evitarea morţii cu orice preţ este scopul ultim în reanimare (terapie intensivă), ci tratarea, îngrijirea, confortul, calitatea vieţii (sau a sfârşitului vieţii). Şi, când se poate, vindecarea”, transmit ei.
Medicii semnatari ai scrisorii reclamă „vidul legislativ” din România.
„Vidul legislativ a făcut posibilă tragedia de la Spitalul «Sf. Pantelimon». Şi când spunem tragedie, înţelegem şi durerea familiilor care au rămas cu impresia că nu s-a făcut tot posibilul pentru apropiaţii lor, dar şi cea a medicilor implicaţi, care, deşi au avut sentimentul că procedează corect şi că au acţionat în interesul pacienţilor, acum sunt ostracizaţi şi trataţi precum criminali de drept comun.
În calitate de medici ATI, ne exprimăm speranţa că acest caz al medicilor de la Spitalul «Sf. Pantelimon» să fie încredinţat experţilor, care pot să judece imparţial ce s-a petrecut cu adevărat acolo.
Sperăm, de asemenea, să fie punctul de plecare pentru definirea unui cadru legal în România care să stabilească regulile de funcţionare în astfel de situaţii. Perenizarea absenţei unui cadru legislativ nu face decât să perpetueze o situaţie dificilă atât pentru medici, cât şi pentru pacienţi, şi, mai ales, să erodeze relaţia de încredere care trebuie să existe între pacient şi echipa medicală, aceasta în detrimentul amândurora”, subliniază ei.
Solidari cu medicii ATI din România
Totodată, ei adaugă că sunt solidari cu colegii medici ATI din România şi sunt gata să împărtăşească din experienţa sistemului medical francez, mult mai avansată în această problematică.
Ei prezintă şi câteva dintre principiile pe care se bazează aceste legi în Franţa:
Situaţiile care impun limitarea sau oprirea tratamentelor într-o secţie de Terapie Intensivă:
- Pacient aflat în situaţia de eşec terapeutic, în ciuda unei strategii bine conduse şi a unui tratament optimal. În această situaţie, decizia de limitare sau de oprire a unui (sau mai multor) tratament(e) are ca scop să nu se prelungească inutil agonia prin continuarea înlocuirii unei anumite funcţii de organ.
- Pacientul a cărui evoluţie este defavorabilă în ceea ce priveşte supravieţuirea şi/sau calitatea vieţii şi pentru care continuarea sau intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ ar fi nerezonabilă sau disproporţionată faţă de obiectivul terapeutic şi situaţia reală (ex. cancer terminal).
- Pacientul care îşi exprimă direct sau indirect refuzul faţă de introducerea sau intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ (ex. ventilaţie invazivă, dializă etc.)”, se arată în scrisoare.
De asemenea, sunt prezentate modalităţile de limitare terapeutică:
- Limitarea tratamentelor: aceasta poate presupune fie non-optimizarea (lipsa de escaladare) a unuia sau a mai multor tratamente deja prezente (de ex. nu se creşte oxigenul sau nu se mai creşte noradrenalina), fie non-instituirea unui nou tratament în cazul apariţiei unei noi complicaţii. Intenţia nu este de a provoca moartea, ci de a lăsa procesul fiziologic să se desfăşoare natural, fără o altă intervenţie din partea echipei medicale.
- Oprirea tratamentelor: întreruperea unuia sau mai multor tratamente, inclusiv a celor care asigură menţinerea în viaţă artificială. Este esenţială distincţia dintre «a lăsa să moară» un pacient care a ajuns la sfârşitul vieţii şi «a-l face să moară», lucru care este asimilabil eutanasiei şi care presupune o acţiune voluntară, intenţională în acest scop.
Nu se face o diferenţă etică între a limita şi a opri un tratament
Nu se face o diferență etică între a limita și a opri un tratament, mai arată semnatarii scrisorii.
- Îndârjirea (încăpăţânarea) terapeutică: aceasta se referă la instaurarea sau continuarea unui tratament care devine inutil şi nejustificat, ţinând seama de prognosticul de supravieţuire limitat şi de calitatea vieţii la un anumit pacient. Această «încăpăţânare terapeutică» este considerată o practică medicală «proastă», care nu ţine seama de vulnerabilitatea şi de drepturile pacientului, şi care este sancţionată prin lege în Franţa. Simpla menţinere artificială în viaţă, fără un proiect rezonabil, este sancţionată tot ca «încăpăţânare/ îndârjire terapeutică».
- Îngrijiri paliative: acele îngrijiri active care se acordă unei persoane cu o boală gravă, evolutivă sau terminală. Obiectivul îngrijirilor paliative este de a uşura durerile fizice şi psihice, atât ale pacientului muribund, cât şi ale familiei acestuia.
În Franţa, afirmă semnatarii scrisorii, la procesul de reflecţie şi de decizie a limitării terapeutice participă:
- Pacientul: în cazul în care acesta este capabil să-şi exprime dorinţele şi să poată lua o decizie. Aceasta presupune că se poate exprima şi că funcţia de judecată şi de înţelegere este păstrată. Legea franceză impune respectul principiului de autonomie a pacientului.
- În cazul în care pacientul este incapabil să ia o decizie, responsabilitatea de decizie revine medicului care se ocupă de pacientul respectiv. Această decizie nu cade asupra familiei sau asupra personalului paramedical şi nici nu poate fi delegată altui medic.
- Procedura de reflecţie colegială: decizia de oprire/limitare a tratamentului este luată după consultarea cu echipa de îngrijire, făcând apel la un alt medic, chemat în calitate de consultant. Nu trebuie să existe nicio legătură ierarhică între aceşti medici, care ar putea influenţa luarea deciziei. La cererea unuia dintre cei doi medici, se poate face apel la un al doilea medic consultant.
- În luarea deciziei se ţine cont de dorinţele pacientului exprimate anterior, de opinia familiei. Informaţia faţă de aceştia trebuie să fie clară, adaptată, reînnoită, precoce, loială, sinceră. Legea franceză precizează că familia poate şi trebuie să fie consultată, însă nu i se atribuie un rol decizional.
- Procesul de decizie trebuie să implice şi asistenţii, infirmierele, rezidenţii şi medicii de altă specialitate implicaţi în îngrijirea pacientului respectiv. Aceştia sunt încurajaţi să se exprime faţă de această decizie, iar cea finală să fie urmată de toţi cei care se succed în procesul de îngrijire a pacientului. Se urmăreşte ajungerea la un consens în cadrul echipei medicale.
- În cazul apariţiei unor noi elemente capabile să modifice procesul de reflecţie, orice decizie de limitare sau oprire a tratamentului luată anterior poate să fie reconsiderată sau anulată.
De asemenea, trasabilitatea informaţiei de limitare/ oprire a tratamentului în dosarul pacientului este impusă prin lege şi este capitală.
- Orice decizie trebuie înscrisă în dosarul pacientului, implică responsabilitatea medicului îngrijitor, are valoare medico-legală, asigură transmiterea informaţiei între echipele care se succed în îngrijire, turele de zi sau de noapte, subliniază medicii.
- Această informaţie trebuie să fie exhaustivă şi trebuie să cuprindă: numele şi funcţiile celor care au fost implicaţi în decizie şi au asistat la dezbateri; etapele procesului decizional, decizia finală şi motivele care au stat la baza acestei decizii; opiniile medicului consultant, ale persoanei de încredere a pacientului, ale familiei sau ale prietenilor apropiaţi; modalităţile detaliate de aplicare a acestor decizii; procesul de implicare şi de informare a familiei, gradul lor de înţelegere faţă de situaţia expusă.
„Din momentul în care s-a luat decizia de limitare/oprire a tratamentului şi aceasta este pusă în practică, scopul primordial al echipei medicale este de a asigura îngrijirile de confort, de a uşura durerea fizică sau morală atât a pacientului, cât şi a familiei (ex. menţinerea suportului ventilator, a hidratării, a nutriţiei artificiale). Aceasta presupune, de asemenea, încetarea practicării diverselor examene medicale (bilanţuri de sânge, radiografii etc.), facilitarea unei asistenţe religioase, psihologice, administrative etc. În anumite cazuri, se poate pune în practică o sedare terminală care să limiteze simptomele unui pacient în ultimele clipe de viaţă (durere, agonie, confuzie, agitaţie etc.)”, se mai arată în scrisoarea deschisă a medicilor anestezişti-reanimatori din Franţa.
17 pacienţi au murit, în secţia ATI a Spitalului ”Sfântul Pantelimon” din Bucureşti, într-un interval de patru zile, existând acuzaţii că acest lucru s-a produs din cauza scăderii dozei de noradrenalină.
Procurorii au instrumentat un dosar privind decesul unui pacient de 54 de ani, doi medici fiind acuzaţi de omor calificat cu premeditare.