Cât de gravă e situația? Revenim la starea de urgență? - Interviu cu profesorul Alexandru Rafila

Cât de gravă e situația? Revenim la starea de urgență? - Interviu cu profesorul Alexandru Rafila

România e pe primele locuri în UE la infectările cu Covid și ne îndreptăm către un vârf. Din cele 800 de paturi din secțiile ATI pentru Covid sunt deja ocupate 351, iar în București la “Matei Balș” și “Victor Babeș” nu mai e niciun loc liber. Proporția de cazuri pozitive în rândul persoanelor simptomatice și categoriilor prioritare stabilite de INSP a crescut de la 1,5%, la sfârșitul stării de urgență, la 10%, spune prof. univ dr. Alexandru Rafila, președintele Societății de Microbiologie.

Într-un interviu acordat SpotMedia.ro, prof. Rafila a explicat de ce creșterea numărului de teste cu cei care vor să călătorească este irelevantă: “din 8-10 mii de teste numărul celor pozitivi e infim”.

Prof. Rafila a vorbit despre deficiențele privind calitatea testării și a testelor, care suportă îmbunătățiri, și a detaliat felul în care trebuie acționat pentru ieșirea din situația în care ne aflăm: cu totul alt tip de comunicare și organizare mai bună la nivelul Ministerului Sănătății.

„Mecanismele coercitive au rolul lor, dar el este limitat în timp și ca eficacitate. Doar coerciția, fără a determina acceptarea participativă a oamenilor, nu e suficientă”.

Alexandru Rafila nu exclude revenirea la starea de urgență, dar consideră că măsurile cele mai eficiente sunt cele flexibile în funcție de situația locală.

Cât de gravă este situația Covid în mod real în România?

Situația e foarte serioasă. Asistăm la o creștere a numărului de persoane infectate și avem în jur de 17.000 de cazuri active în acest moment.

Numărul celor internați în secțiile ATI, exclusiv pentru Covid, a depășit 350 și capacitatea e foarte aproape de limită, mai ales în zonele cu multe cazuri.

Conform cifrelor furnizate de Centrul European de Control al Bolilor, România e pe primul loc în UE, cu excepția Luxemburg. Am crescut de la 11-12 cazuri la o sută de mii de locuitori, incidență cumulată pentru 14 zile, la aproape 60 de cazuri. Deci de 5 ori mai mult.

Până la urmă, nu e firesc să avem mai multe cazuri dacă testăm mai mult, adică în zilele lucrătoare peste 20.000 de teste/zi?

Nu e chiar așa. Proporția de cazuri pozitive în rândul persoanelor simptomatice și categoriilor prioritare stabilite de INSP a crescut de la 1,5%, la sfârșitul stării de urgență, la 10% – o creștere foarte importantă.

Creșterea numărului de teste din ultimele două săptămâni s-a corelat cu nevoia de testare a persoanelor care vor să călătorească în străinătate și care sunt sănătoase, care au avut grijă să se protejeze cu atenție, tocmai pentru a putea pleca. În rândul acestor persoane avem foarte puține cazuri pozitive.

Avem în jur de 12-13.000 de teste făcute zilnic simptomaticilor sau categoriilor la risc de pe lista INSP și 8-10.000 de teste făcute la cerere. Grosul testelor pozitive, peste 95%, este din prima categorie.

Convingerea generală e că Grecia ne scoate pozitivii la suprafață.

Nu, nu! Am văzut că lumea se întreabă cum se poate ca din 8.000 de teste la cerere să existe doar 4 pozitive. Asta e realitatea! Gândiți-vă că și testarea voluntară a Primăriei București a detectat doar 4 cazuri pozitive din 4.600 de teste efectuate pe voluntari sănătoși.

Dar calitatea testării este uniformă?

Această problemă a fost de la început. De la Comisia Științifică am trimis Ministerului Sănătății o propunere de instituire a unui sistem de control extern de calitate și de instruire, care să fie coordonat la nivelul centrelor universitare. Încă nu s-a materializat.

Din ceea știu eu, în majoritate, testele sunt efectuate corespunzător, dar e suficient spațiu de îmbunătățire a calității testării.

Scepticii invocă faptul că testele RT PCR nu au fost create pentru SarsCov 2, deci nu ar fi tocmai adecvate, de aici și multe erori.

Nu e adevărat, orice boală infecțioasă poate beneficia de diagnosticul molecular și secvențele nucleotidice specifice unui anumit microorganism sunt identificate.

Există o specificitate foarte clară, iar diagnosticul molecular oferă cea mai bună specificitate dintre toate tipurile de diagnostic de laborator, mai ales în cazul infecțiilor virale.

Dar calitatea testelor folosite? Sunt unele mai bune, altele mai proaste, la fel ca în cazul altor materiale, de exemplu, măști?

Este importantă calitatea testelor, dacă reactivii sunt cei corespunzători și se află în termen de valabilitate, dar mai ales dacă personalul medical care realizează aceste teste are experiență de lucru în diagnosticul molecular.

Cred că aici au fost și încă sunt probleme, pentru că este importantă experiența, să poți sesiza diferitele erori care pot apărea. Doar stăpânirea unei tehnici de lucru, mai ales dacă a fost deprinsă de curând, după un training sumar, nu este suficientă.

De aceea, regret că actualul ministru al Sănătății nu a corectat încă eroarea comisă de predecesorul său, de a defavoriza specialitatea de Microbiologie Medicală, care ar putea ajuta la îmbunătățirea calității diagnosticului molecular al bolilor transmisibile.

Desigur, medicii de medicină de laborator, dar și colegii biologi și biochimiști din domeniul medical sunt direct implicați în efectuarea acestor teste.

Spuneați că suntem aproape de limită în privința capacității secțiilor ATI. Dar informațiile sunt contradictorii. Dacă dl Arafat spunea că limita e aproape, ministrul Vela dădea asigurări invers. Cine numără și cum numără locurile de la ATI?

Paturile ATI trebuie să deservească toate categoriile de pacienți pentru diferite probleme medicale. Nu poți să extinzi tratarea pacienților Covid în orice secție ATI, deoarece trebuie create circuite separate, astfel încât să nu existe riscul infectării altor pacienți.

În plus, e vorba despre personalul calificat, fără de care nu pot fi create sau extinse secțiile ATI. Iar specialiștii ATI sunt într-un număr destul de limitat.

În acest moment câte paturi ATI Covid există în România?

Se estimează circa 800 de paturi ATI la nivel național pentru pacienții COVID, din care 351 sunt ocupate. Dar să nu uitam că majoritatea cazurilor se concentrează în prezent în câteva județe din sud, Brașov și București, unde solicitarea e foarte mare.

La Institutul ”Matei Balș” sau la ”Victor Babeș” în București toate paturile ATI sunt ocupate, iar decizia de extindere a numărului de paturi în alte spitale presupune, cum spuneam, și existența personalului calificat, și asigurarea circuitelor separate, ceea ce nu e simplu.

Dar pacienții nu pot fi transferați din secțiile ATI pline în cele aproape goale din zonele verzi?

Asta se întâmplă deja. Dar e o soluție limitată. Dacă noi avem o creștere cu câteva zeci de cazuri de pacienți COVID internati la ATI/zi, în decurs de o lună putem discuta și de o mie de pacienți ATI, iar acești pacienți au nevoie de terapie intensivă timp de câteva săptămâni.

Deci cu 30-40 de cazuri ATI Covid /zi timp de o lună de zile ajungem la blocarea secțiilor ATI Covid, ceea ce pune în pericol și funcționarea celorlalte spitale care acordă asistență medicală pentru alte afecțiuni.

Suntem pe un vârf sau ne îndreptam spre un vârf?

Sigur ne îndreptam către un vârf și problema este unde va fi el, când va fi platoul și când va începe descreșterea, ceea ce se poate întâmpla doar dacă într-adevăr vom lua niște măsuri organizatorice și vom convinge populația că singura soluție pentru limitarea transmiterii ține de comportamentul individual și de respectarea măsurilor de protecție. Acestea sunt cele două tipuri de elemente de care depinde evoluția situației.

Să le luăm pe rând. Respectarea măsurilor înseamnă conformare voluntară, care în primele luni ale crizei a fost la cote foarte înalte. Aceiași oameni nu mai cred acum în periculozitatea bolii și deci nu mai au încredere în necesitatea măsurilor de prevenție. De ce a fost pierdută încrederea?

Eu cred că încrederea s-a pierdut din două motive. Pe de-o parte, mesajele contradictorii lansate în spațiul public de oameni politici, de persoane publice, chiar de unii medici fără nicio specializare în domeniul bolilor infecțioase, mesaje care susțin că totul este umflat, exagerat sau chiar fals. Și că nu este nevoie de măsuri de protecție!!

Aceste mesaje sunt îmbrățișate de o parte a populației pentru că oamenii au nevoie de confirmări și de incurajarea deciziei lor de a nu respecta regulile.

Ar trebui să existe un consens național pentru limitarea acestor mesaje discordante cu impact negativ asupra sănătății publice, măcar în zona politică și mass-media, astfel încât să reconstruim încrederea populației în masurile minimale de protecție.

Pe de altă parte, în zona strategiei de comunicare la nivel guvernamental pot fi făcute multe alte lucruri încât mesajele să nu fie doar cifre și recomandări seci, ci să implice mai multă empatie, dar și mai multă siguranța, pentru că acuratețea datelor este esențială pentru credibilitatea datelor.

Ce aș face eu? Aș încerca adaptarea mesajelor publice la comportamentul populației și la evoluția situației pandemiei, astfel încât și alte categorii profesionale, sociologi, psihologi, antropologi, să contribuie la elaborarea și transmiterea mesajelor.

Ar trebui o echipă complexă, care să evalueze permanent situația și să gândească conținutul, modul și momentul potrivite pentru transmiterea mesajelor.

Deci considerați că este mai eficient să convingi oamenii vorbindu-le pe limba lor și înțelegând cum gândesc, decât să stai cu ”parul” și amenda pe capul lor?

Pe termen mediu, cu siguranță asta e soluția. Mecanismele coercitive au rolul lor, dar el este limitat în timp și ca eficacitate. Doar coerciția, fără a determina acceptarea participativă a oamenilor, nu e suficientă. Trebuie convinși că sănătatea lor, siguranță lor economică, financiară, confortul social, toate depind de comportamentul fiecăruia. Și aici se pot face multe lucruri în continuare.

Spuneați că al doilea palier cheie de care depinde evoluția situației este cel organizatoric. DSP-urile par depășite de situație.

Da, multe sunt depășite. Dar noi vedem acum efectele unei politici din ultimii 15 ani care a dus la deprofesionalizarea multora dintre DSP-uri, unde mai există relativ puține persoane specializate să gestioneze situația. Unele au foarte multe focare, deci foarte mult de lucru, iar conducerea unor DSP-uri nu este realizată de medici.

Politica de resurse umane a Ministerului Sănătății ar trebui să țină cont nu numai de necesitățile de zona de tratament a pacienților, ci și de zona de sănătate publică.

La sfârșitul lui 2004 am reușit să facem funcțională, cu fonduri PHARE, o rețea națională de supraveghere și control al bolilor transmisibile, care avea în centru INSP și Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile.

Reușisem să facem o instruire integrată a epidemiologilor și microbiologilor, să dotam filialele INSP, Institutul Cantacuzino și circa 20 de DSP-uri.

Acel proiect a fost considerat la vremea respectivă de CE cel mai de succes din zona sănătății, însă, din păcate, nu a fost consolidat și am ajuns la această deprofesionalizare a DSP-urilor. Dintre laboratoarele dotate în cadrul proiectului PHARE, multe nu mai sunt funcționale la nivelul DSP-urilor.

Ar fi accesibil pentru Ministerul Sănătății, dar nu într-o luna desigur, să regândească modul de funcționare și organizare a DSP-urilor încât să le facă eficiente și să le reprofesionalizeze. Se pot lua și anumite decizii legislative în acest sens.

Și ne putem gândi pentru viitor la o regionalizare a sănătății publice pe baza structurilor INSP, la care să adaugăm profesioniștii din cadrul DSP-urilor, astfel încât să îmbunătățim capacitatea de reacție și de intervenție de sănătate publică.

Dar noi nu păstram funcționale nici măcar structurile create deja și ne gândim la importanța sistemului de sănătate publică doar în caz de urgență, de pandemie.

Sunt soluții pe termen mediu și lung, dar pe termen scurt ce se poate face, mai ales în focare?

Nu sunt în măsură să dau sfaturi Ministerului Sănătății, dar din punctul meu de vedere ar trebui să existe o organizare piramidală care să aibă centrul de comandă la minister, în cele trei zone importante: supraveghere epidemiologică și diagnostic; asistență medicală; managementul resurselor umane necesare în pandemie, atât pentru zona sănătății publice, cât și pentru asistența pacienților Covid și nu numai. Să nu uităm că păstrarea accesului la servicii de sănătate pentru toate categoriile de pacienți este esențială.

Aceste centre operative ar trebui să se întâlnească zilnic și să fie coordonate de o persoană cu putere de decizie de la nivelul Ministerului Sănătății, eventual câte un secretar de stat.

S-ar impune o evaluare zilnică a situației din teren și luarea imediată a măsurilor referitoare la alocarea de personal, la modul în care pacienții au acces la paturile de spital și la ATI.

Datele de supraveghere epidemiologică, gradul de investigare și de evoluție a focarelor, modul în care se desfășoară diagnosticul persoanelor suspecte trebuie să ofere din timp date care să fie folosite pentru primele două activități menționate.

O parte dintre aceste activități sunt realizate de DSU (în colaborare cu Ministerul Sănătății), care gestionează destul de bine situația, dar cred că ministerul ar putea să contribuie mai mult, mai ales în zona DSP-urilor.

Este adevărat că în unele DSP-uri anchetele epidemiologice nu sunt făcute de medici?

Nu sunt medici suficienți și, de aceea, tot personalul disponibil participă. Dar ancheta epidemiologică presupune să știi ce să cauți. Nu este importantă verificarea în primul rand a dezinfectanților dintr-o instituție unde există focar, ci identificarea persoanelor care au avut contact cu o persoană infectată, izolarea, testarea lor, integrarea datelor din teren cu cele venite de la spitale care tratează pacienți.

Ca să fiu diplomat, se poate îmbunătăți modul de testare a celor incluși pe lista INSP. Adică trebuie testați periodic pacienții și personalul din instituțiile de îngrijire a vârstnicilor, pacienții dializați, alte categorii de pacienți, ceea ce uneori întârzie și poate favoriza extinderea infecției.

Doar acolo trebuie sporite testările? Nu ar trebui testat în masă, aleatoriu chiar?

O testare aleatorie, a oricărei persoane sănătoase, nu e relevantă. Ați văzut, din câteva mii de teste efectuate celor care călătoresc sunt doar câteva pozitive. Deci șansa de a găsi o persoană infectată e foarte mică și atunci trebuie să te concentrezi pe categoriile unde probabilitatea să găsești persoane infectate e mult mai mare.

Iar un test negativ azi nu înseamna că mâine sau peste trei zile nu poate să vină un test pozitiv.

Indicele R, de transmisibilitate, cât este în acest moment?

În jur de 1,1 – 1,2, dar și el poate crește rapid în perioada următoare. Cu cât numărul de cazuri e mai mare, anchetele epidemiologie mai dificil de realizat și lipsa măsurilor de protecție individuală mai extinsă, cu atât indicele de transmisibilitate crește.

Există riscul să revenim la starea de urgență în august, septembrie?

Sigur că riscul există, sper să nu fie nevoie și măcar anumite zone din țară care nu sunt afectate sau sunt puțin afectate să le păstram funcționale, pentru că funcționarea economiei este esențială pentru sustenabilitatea sistemului de sănătate.

Eu sunt adeptul unor măsuri flexibile, adaptate contextului epidemiologic local. Intervenții localizate mi se par cu mult mai potrivite decât o măsură unică la nivel național care să blocheze activitățile economice și pe cele sociale.

În zonele unde nu avem cazuri sau sunt foarte puține, este esențială menținerea acestui status ca să ai resurse umane pentru realocare în caz de nevoie și să ai capacitate de tratament al pacienților infectați Covid din zonele grav afectate.