Radu Țincu este medic primar în cadrul secției de Anestezie și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic de Urgență Floreasca din București.
Într-un interviu exclusiv acordat SpotMedia.ro, medicul a explicat de ce secțiile ATI sunt expuse la tragedii și de ce mentenanța aparatelor este una dintre cele mai importante metode de prevenire a incendiilor dintr-o secție unde se dă o luptă permanentă între viață și moarte.
Principalele declarații:
- În ultima perioadă s-a pus accentul pe creșterea capacității spitalelor fără să se țină seama și de capacitatea infrastructurii.
- În secția ATI avem o mare vulnerabilitate. Orice posibil incendiu este amplificat de prezența oxigenului.
- Dincolo de antrenamentul personalului care trebuie să se realizeze periodic pentru protecția împotriva incendiilor, secțiile ATI trebuie să fie dotate cu detectoare de fum.
- … punctul critic dintr-un spital ce trebuie protejat împotriva incendiilor este secția ATI. Este vulnerabilă și prin faptul că scoaterea din circuit a unei astfel de secții, chiar și în absența pandemiei, reprezintă un element extrem de grav pentru că toți pacienții… trebuie direcționați către alte instituții sanitare.
- … aparatele de ventilație mecanică din spitalele din linia întâi, dar și în cele suport funcționează de nouă luni de zile continuu, zi de zi, 24 de ore din 24. Aceste aparate ar trebui să aibă un grafic diferit de mentenanță. Aici nu mai discutăm de un ritm normal de utilizare, discutăm de un ritm mult mai accelerat.
- În lunile de început ale pandemiei, cei mai mulți bolnavi în stare gravă erau intubați foarte rapid. S-a crezut că această manevră este cea care le poate salva viața. Ulterior, s-a observat că de fapt intubarea și ventilația mecanică cresc mortalitatea și atunci s-a renunțat.
- Diabetul zaharat este una dintre bolile asociate cu o mortalitate ridicată la persoanele infectate cu coronavirus. La fel și bolile cardiovasculare. Iar dacă mergem mai jos în ierarhie, obezitatea reprezintă un factor de risc. Deci aceste trei elemente care toate se învârt în jurul aceluiași sindrom, denumit sindrom metabolic.
În ce măsură tragedia de la Piatra Neamț putea fi evitată?
Pentru a răspunde la această întrebare ar trebui să așteptăm rezultatul anchetei, să vedem exact care a fost cauza. Unele incendii pot fi evitate cu greu, de aceea, cred că este important să așteptăm rezultatele anchetei.
Însă desigur trebuie să ne gândim care ar putea fi cauzele acestui incendiu. Nu putem să scoatem din calcul ipoteza unei infrastructuri vechi. Știm că multe spitale au fost construite acum 50-60 de ani. Anumite circuite electrice, cele de livrare a gazelor și circuite medicale, sunt învechite.
În ultima perioadă s-a pus accentul pe creșterea capacității spitalelor fără să se țină seama și de capacitatea infrastructurii de a putea gestiona toată această creștere, în special în secțiile de terapie intensivă. Trebuie văzut dacă infrastructura a funcționat normal și dacă au existat anumite disfuncționalități.
Un alt aspect care trebuie analizat este cel legat de aparatura medicală. Aceasta necesită anumite intervenții periodice de verificare. Există și ar trebui să existe în toate spitalele din România contracte de service.
Trebuie verificat dacă spitalele au întocmit contracte de service, de mentenanță pentru aparatura medicală. Aceste două aspecte trebuie clarificate atât la Piatra Neamț, cât și în anchetele care s-au demarat în toată țara în secțiile de terapie intensivă după tragicul incendiu.
Există măsuri speciale care pot fi luate pentru a proteja o secție ATI împotriva incendiilor?
Există un tip de pregătire specifică. Este vorba despre activitățile de protecție a muncii și de protecție împotriva incendiilor. Sunt activități care se desfășoară periodic, însă ele nu sunt suficiente.
În secția ATI (Anestezie și Terapie Intensivă) avem o mare vulnerabilitate.
Orice posibil incendiu este amplificat de prezența oxigenului. Sunt multiple surse de oxigen, iar acesta va amplifica într-un mod incontrolabil extinderea incendiului.
În al doilea rând, toate materialele care se găsesc în ATI, pornind de la dezinfectante care sunt pe bază de alcool, reprezintă medii propice care amplifică la rândul lor incendiile.
Tot ce avem într-o secție de reanimare este realizat, în mare parte, din materiale plastice. Vorbim de paturi, de saltele, vorbim de aceste combinezoane de protecție împotriva infectării cu coronavirus, care și ele sunt realizate dintr-un material ușor inflamabil.
Dincolo de antrenamentul personalului care trebuie să se realizeze periodic pentru protecția împotriva incendiilor, secțiile ATI trebuie să fie dotate cu detectoare de fum, detectoare care trebuie să avertizeze fazele incipiente ale unui incendiu.
În unele secții de terapie intensivă trebuie să existe extinctoare care pot fi manipulate de personalul medical până la sosirea echipelor de intervenție, iar în unele secții moderne de ATI există chiar și sisteme de stingere automată a incendiilor.
Din ce știți dumneavoastră, toate secțiile ATI din România sunt dotate cu detectoare de fum?
Conform legislației, da, trebuie să fie dotate.
Detectoarele de fum au fost prevăzute în legislație în urmă cu câțiva ani și fiecare secție de terapie intensivă trebuia să se conformeze. La momentul în care această legislație a fost emisă, evident că detectoarele de fum nu existau în secțiile din România. A existat o perioadă de grație cât să se implementeze aceste măsuri.
În prezent, cred că există detectoare de fum în toate secțiile ATI și vă spun și de ce, pentru că dincolo de vulnerabilitatea de a se produce incendii, secția de terapie intensivă devine vulnerabilă și prin alt aspect: persoanele de acolo sunt nedeplasabile. Ele nu se pot salva singure. E nevoie de intervenția unor echipe care să realizeze evacuarea lor.
De aceea, cred că punctul cel mai critic dintr-un spital care trebuie protejat împotriva incendiilor este secția ATI. Este vulnerabilă și prin faptul că scoaterea din circuit a unei astfel de secții, chiar și în absența pandemiei, reprezintă un element extrem de grav pentru că toți pacienții care au nevoie de zona respectivă trebuie direcționați către alte instituții sanitare.
Cumva, prin această patologie Covid, secțiile ATI specializate în această patologie au devenit și mai dificil de protejat împotriva incendiilor? Era nevoie și de alte măsuri suplimentare?
S-a discutat foarte mult în ultima vreme despre extinderea capacității de terapie intensivă la nivelul întregii țări. Am spus asta de acum două luni de zile, am atras atenția asupra folosirii intensive a aparaturii medicale.
Gândiți-vă că aparatele de ventilație mecanică din spitalele din linia întâi, dar și în cele suport funcționează de nouă luni de zile continuu, zi de zi, 24 de ore din 24. Aceste aparate ar trebui să aibă un grafic diferit de mentenanță.
Aici nu mai discutăm de un ritm normal de utilizare, discutăm de un ritm mult mai accelerat. Aceste aparate trebuie verificate mult mai des. Pe de altă parte, dacă extinzi numărul de paturi, numărul de ventilatoare se mărește, toată această creștere a capacității trebuie să fie suportată de infrastructura spitalelor.
Cred că aici s-a pierdut un pic controlul. Nu s-a realizat o corelație între creșterea acestei capacități și posibilitatea clădirii spitalului să suporte această creștere de capacitate.
Să înțelegem că ne aflăm în situația în care și alte secții de ATI din România sunt expuse la un posibil accident cu consecințe tragice din cauza suprasolicitării?
Da, sigur. Dacă nu se vor lua măsuri și nu se vor stabili grafice de verificare a aparaturii medicale. Aceste intervenții sunt esențiale în următoarea perioadă.
Trebuie să vedem și dacă infrastructura spitalului permite funcționarea în acest ritm accelerat. Echipele tehnice care gestionează infrastructura spitalului nu mai pot fi formate dintr-un electrician care realizează anumite lucrări după gândirea sa.
Trebuie să existe o echipă de intervenție care să fie coordonată de un inginer, să existe divizii specializate pentru partea electrică, pentru partea care se ocupă de livrarea oxigenului.
Toate aceste intervenții trebuie realizate de firme profesioniste care să garanteze calitatea lucrărilor executate.
Pentru că nu discutăm de schimbarea unei prize la domiciliu. Dacă n-a fost schimbată corect, se arde un frigider. Aici discutăm de o priză care poate distruge aparate de milioane de euro, discutăm de o priză care poate lua foc și pot arde oameni în urma unei simple erori de montare.
În legislație trebuie stipulat foarte clar care sunt obligațiile echipei tehnice a unei instituții sanitare. Spitalele de azi nu mai pot funcționa ca acum 30 de ani, pentru că toată această aparatură este una care consumă foarte multă energie.
Este o sarcină extraordinară pe umerii circuitelor și cred că, obligatoriu, trebuie să cuprindem în legislație prevederi cu referire la echipele tehnice.
În acest moment nu avem nici legislație în ce privește mentenanța unor astfel de secții și nu avem nici echipele specializate. Nu apar în organigrama unui spital. Vreți să spuneți că, deocamdată, ne aflăm tot în situația în care apelăm la vechiul electrician?
Dacă discutăm de electricieni, ei sunt pe organigramă, dar faptul că avem un electrician pe organigrama spitalului nu este suficient.
Avem nevoie de o echipă coordonată, o echipă care să ofere garanții. Trebuie să existe un plan de intervenție. Trebuie să existe scheme ale circuitelor electrice. Nu să căutăm abia în momentul în care apare un incident pe unde ar putea trece firele respective.
Aceste lucruri trebuie bine gestionate. În ceea ce privește mentenanța aparatelor, există legislație, există obligativitatea ca în momentul în care achiziționezi un aparat medical să întocmești și un contract de mentenanță, însă vă spun din experiența anilor trecuți că foarte multe spitale nu aveau astfel de contracte de mentenanță.
Aparatura medicală funcționa fără să fie evaluată periodic și nu pentru că o spuneam noi doctorii, ci pentru că producătorul fiecărui aparat stabilește prin fișa produsului graficul de mentenanță. Trebuie să înțelegem că aparatele nu pot funcționa singure de capul lor, pentru că discutăm de o tehnologie de maximă finețe.
Această mentenanță nu vizează doar funcționarea corectă sau ca aparatul să nu ia foc, ci ne asigură că funcționează în parametrii optimi, astfel încât să ne putem baza pe rezultatele acestuia.
Avem mulți medici, șefi de secții ATI, care au spus că rata de supraviețuire în România a pacienților infectați cu coronavirus și ajunși la terapie intensivă e foarte mică, undeva sub 10%. În străinătate, de exemplu, deși la începutul pandemiei în Marea Britanie era o rată de supraviețuire de sub 20%, în momentul acesta au ajuns undeva la peste 40%. De ce în România nu reușim să mărim această rată de supraviețuire?
E o discuție foarte complicată.
Statisticile pot crea capcane periculoase. În România s-a vorbit despre rata de supraviețuire din ATI pentru pacienții intubați. Majoritatea datelor publice pe care le-am văzut în ultimele zile discută doar despre pacienții care sunt intubați și ventilați mecanic, dar aceștia nu sunt singurii pacienți Covid-19 care ajung în ATI.
Rata la care facem referire din Europa este rata totală a pacienților infectați cu Covid-19 admiși în ATI. La fel și la ei, acest grup de pacienți e format din pacienți care sunt intubați și ventilați mecanic, dar și cei care beneficiază de forme de oxigenoterapie și ventilație noninvazivă.
Rata de mortalitate, dacă discutăm de bolnavii ventilați și intubați mecanic, poate să ajungă până la 80%. Pacientul care ajunge să fie intubat și ventilat mecanic nu mai are rezervă pulmonară suficientă care să-i permită orice alt tip de oxigenoterapie noninvazivă.
Deci pacientul care ajunge în ATI și este intubat, peste tot în lume, are o speranță de viață extrem de redusă. În toate studiile publicate, mortalitatea în această situație ajunge până la 80%.
Dar mortalitatea generală la terapie intensivă este mai mică. Undeva între 50-60% la nivelul Uniunii Europene și din câte înțeleg din datele oficiale dacă ar fi să calculăm și în România această curbă de mortalitate, ea se va încadra, oarecum, în marja europeană.
Mai este un aspect de care trebuie să ținem seama când facem comparații. Și aici este o capcană. E vorba de momentul în care comparăm. Dacă vom compara mortalitatea pe care o avem noi acum cu cea din țări din vestul Europei, țări care în perioada verii au avut o mortalitate foarte mică, este evident că suntem undeva în fața lor.
Dar în acest moment, în România, noi avem un număr foarte mare de cazuri în raport cu țările cu care facem această comparație. Pentru a putea avea o corelație corectă va trebui să sincronizăm numărul îmbolnăvirilor pentru a putea face comparații în ce privește mortalitatea în ATI în diferite state europene.
Dumneavoastră ați observat pe parcursul acestor nouă luni o evoluție a procedurilor, a tratamentelor împotriva Covid-19 în România? Mă refer la procedurile și tratamentele pentru pacienții care intră la terapie intensivă. Acum stăpâniți mai bine procedurile, adică știți ce aveți de făcut în comparație, de exemplu, cu luna aprilie a acestui an?
Există o modificare majoră.
În lunile de început ale pandemiei, cei mai mulți bolnavi în stare gravă erau intubați foarte rapid. S-a crezut că această manevră este cea care le poate salva viața. Ulterior, s-a observat că de fapt intubarea și ventilația mecanică crec mortalitatea și atunci s-a renunțat. S-a recurs la aceste măsuri de oxigenoterapie sau ventilație noninvazivă cât mai mult timp posibil.
Noi aplicăm aceste măsuri în secțiile de ATI. Întârziem cât mai mult momentul intubației și ventilației mecanice, folosind tehnici noninvazive, pentru că ele și-au dovedit eficiența peste tot în lume.
Dacă discutăm de tratamentul anti Covid-19, din păcate, este la fel de modest ca și în primăvară. Nu avem un tratament care se adresează specific și direct virusului Sars Cov 2.
Procedurile au evoluat mai mult decât medicația, vreți să spuneți?
Da, procedurile au evoluat mai mult decât medicația și se aplică acele proceduri care și-au dovedit în aceste luni de zile eficiența cea mai mare.
Spuneți-mi, din experiența de zi cu zi, care este afecțiunea care accelerează cel mai mult evoluția infecției cu coronavirus în cazul unui pacient?
Deci aceste trei elemente care toate se învârt în jurul aceluiași sindrom, denumit sindrom metabolic, prin care oamenii dezvoltă obezitate. Obezitatea înseamnă rezistență la insulină în primă fază, iar ulterior duce la diabet zaharat.
Bolile cardiovasculare nu vin decât să completeze acest tablou al sindromului metabolic. Acest tip de incidență crescută a bolilor metabolice în România este, din nou, rezultatul fragilității sistemului de sănătate publică.
România nu a avut timp de 30 de ani programe preventive. Am avut doar programe curative. Ne-am complăcut doar în ideea să tratăm oamenii bolnavi, dar nu am investit suficienți bani pentru a preveni aceste boli.
Același lucru îl facem și acum. În momentul de față, sistemul sanitar gestionează doar tragediile din interiorul lui, adică incidentele pe care le-am avut și pe care le-am văzut cu toții. În mod normal, trebuie să investim ca să prevenim, nu să ne mobilizăm ca să trecem peste astfel de incidente.
Ce trebuie să facă o persoană infectată cu coronavirus astfel încât să nu ajungă într-o secție de terapie intensivă?
În primul rând, trebuie să meargă să-și facă un control medical. Controlul medical este obligatoriu. Persoane asimptomatice pot avea modificări imagistice pulmonare suficient de mari care să justifice internarea lor în spital, chiar dacă acestea nu simt că au anumite simptome. Imagistica pulmonară ne spune dacă există o afectare pulmonară.
O persoană care s-a infectat trebuie să fie văzută de un medic. Medicul o evaluează. Imagistica pulmonară evaluează și saturația în oxigen, iar dacă aceste evaluări ne spun că situația este gravă, se completează și cu alte analize de sânge, inclusiv o analiză a cantității de oxigen din sânge.
Persoana care este evaluată va merge la domiciliu dacă nu are simptomatologie, dar trebuie să știe că această boală este foarte parșivă. În a șaptea, a opta sau a zecea zi, multe cazuri asimptomatice pot să se complice.
De aceea, este esențial ca omul să rămână în continuare vigilent. Să își evalueze periodic, zilnic, starea de sănătate, să vadă dacă face temperatură, să fie atent la apariția simptomatologiei, să păstreze contactul cu medicul de familie, iar dacă situația se agravează în această perioadă de șapte, opt sau chiar zece zile, să contacteze obligatoriu medicul de familie, iar acesta să-l evalueze.
Dacă evaluarea arată anumite anomalii, să fie trimis către un spital. Este o boală foarte parșivă. Oamenii trebuie să înțeleagă acest lucru. Faptul că ești asimptomatic în prima zi nu garantează nimeni că în ziua a opta nu poți să dezvolți semne de gravitate.
De câte paturi de ATI are nevoia România în acest moment ca să treacă bine peste perioada de iarnă, probabil, când se va înregistra vârful pandemiei?
În acest moment, din datele oficiale, prezentate chiar de președintele României, avem 2.300 de aparate de ventilație mecanică și peste 3.000 de paturi de terapie intensivă. Dacă ar fi să facem anumite corelații, ar trebui să avem, undeva, peste 3.000 de ventilatoare mecanice și 5.000-6.000 de paturi de ATI.
Acest lucru n-o să-l putem obține în perioada următoare pentru că este foarte dificil și, aici, nu discutăm doar de paturi, discutăm și de personalul medical necesar.
Însă un lucru e important. Se pune foarte mare accent pe aparatele de ventilație mecanică. Sigur că ele sunt extrem de utile și sunt dedicate acelora dintre pacienți care fac cele mai severe forme de boală, dar nu s-a investit suficient, din punctul meu de vedere, pentru aparatele de oxigenoterapie.
Aceste aparate pot să livreze o cantitate mare de oxigen, un flux crescut și la o concentrație ridicată. Acest tip de aparat este unul care se situează între masca de oxigen și aparatul de intubație și ventilație mecanică. În absența unui astfel de aparat, un pacient care nu mai poate respira doar cu masca de oxigen ar trebui să fie trecut pe un aparat de ventilație mecanică.
Acest tip de aparat reprezintă un punct intermediar, unul în care mulți pacienți pot să rămână. Avem mulți pacienți care nu au mai ajuns să fie intubați, pentru că am folosit aceste aparate care au reușit să le ofere suficient oxigen ca flux și concentrație, ajutându-i să treacă de faza acută a bolii și n-au mai ajuns să fie intubați. Un mare avantaj al acestor aparate e că ele pot fi manipulate și de medici care nu sunt de specialitatea ATI.
Pot fi amplasate și în alte secții de spital. Nu necesită decât să fie cuplate la rețeaua de oxigen, iar pacienții pot fi conectați la ele de către asistenții medicali.
Sunt aparate cu manevrabilitate ușoară. O creștere a capacității de oxigenare a pacienților cu aceste aparate va degreva secțiile de terapie intensivă. Pacienții care nu sunt într-o stare atât de gravă ca să fie intubați pot fi tratați și în alte secții ale spitalului.
Din păcate, în ultima perioadă nu am văzut o creștere a capacității de intervenție prin tip de aparate. Guvernul se concentrează doar pe ventilatoare.
Care sunt principalele măsuri de protecție pentru cineva care încă nu a fost infectat cu coronavirus și de ce sunt ele foarte importante?
În acest moment, la o asemenea incidență, în Sibiu rata de infectare a ajuns 13 la o 1.000 de locuitori, cu o transmitere atât de accelerată, toate măsurile pe care le știam, distanțare fizică, mască de protecție și igienă, sunt utile, dar nu sunt de o eficiență absolută.
Cred că, în acest moment, cea mai bună prevenție este evitarea deplasărilor inutile. În momentul în care ieșim în exteriorul locuinței noastre, chiar respectând aceste reguli sanitare, riscăm să ne contaminăm pentru că aceste măsuri nu ne mai pot oferi o protecție absolută, mai ales că mulți dintre noi nu le aplică așa cum ar trebui - purtăm incorect masca de protecție, nu o scoatem cum ar trebui de pe față.
Ne ducem mâinile cu care am atins diferite obiecte la față și așa mai departe.
În acest moment, ar trebui să evităm cât mai mult deplasările inutile și cred că ar trebui să împărțim viața noastră în două tipuri de activități: activitățile esențiale și pe care va trebui să le desfășurăm în continuare pentru că fără ele nu putem supraviețui, și să suspendăm toate activitățile neesențiale.
Pentru că oricât de mult am respecta măsurile sanitare dacă mergem să socializăm, mergem să ne întâlnim cu prietenii, mergem la cumpărături care nu sunt esențiale pentru viața noastră, riscăm să ne contaminăm.
Citește și alte articole despre tragedia de la Piatra Neamț:
Incendiul de la spitalul din Piatra Neamț: 10 morți și 7 răniți. Primele informații despre sursa focului. Doctorii belgieni sunt optimiști în ce-l privește pe medicul erou (Foto şi video)
Incendiul de la spitalul din Piatra Neamț: Belgienii sunt optimiști în ceea ce privește starea medicului erou - surse