Numeroasele episoade ale excelentului documentar „Dezastre în aer”, care analizează în detaliu accidente aviatice, săpând adânc la originile lor chiar inaparente și îndepărtate, demonstrează câteva chestiuni general valabile pentru orice activitate umană și orice tip de accident.
1.Întotdeauna la originea unei tragedii este un șir mai lung sau mai scurt de erori, dar nu una singură. Și evitarea oricăreia dintre aceste erori ar fi putut opri lanțul cauzal și deci deznodământul.
2.Toate erorile (cu excepția celor de proiectare care sunt mai complexe) sunt comise prin încălcarea regulilor. Adică pentru că merge și așa! Și, individual, fiecare încălcare poate merge o vreme, până se întâlnește cu altele și împreună înseamnă dezastru.
3.Niciodată eroarea umană nu este complet exclusă, indiferent de experiență, de calificare, de inteligență, de orice. Oricând, oricine poate greși și este esențial ca sistemele să fie astfel făcute încât să poată compensa sau evidenția în timp util eroarea.
4.Oricare tragedie, oricât de înfiorătoare, devine mai suportabilă dacă ajută la îmbunătățirea regulilor și sistemelor astfel încât erorile, deci viitoare tragedii, să se întâmple mai greu.
Vă propun să așezăm în această grilă accidentul de la Pasajul Unirii din Capitală, unde un autocar elen a lovit poarta de gabarit, grinda a căzut peste el, a ucis un om și a rănit mulți.
Cea dintâi eroare în lanțul cauzal este cea a șoferului, care nu a respectat regimul de înălțime a pasajului, asigurat de poarta de gabarit sau limitatorul de înălțime.
De ce nu l-a respectat? Cel mai probabil, pentru că a crezut că merge și așa. Că dacă scrie 3,5 m, n-or fi chiar 3,5 m, o fi o rezervă în care să se strecoare cei câțiva centimetri în plus ai autocarului, așa cum și era cazul porții de gabarit înainte de modernizare. Asta dacă șoferul știa înălțimea mașinii și nu cumva s-a suit la volan considerând că merge și ochiometric.
Foarte probabil că merge și cu GPS setat pe autoturisme, nu pentru camioane și autocare care nu l-ar fi dus prin tunel. Că merge să conduci fără șofer de schimb 16 ore, deși traseul a fost conceput pentru doi șoferi. Doar că unul s-a îmbolnăvit și a coborât la Salonic.
Indiferent de motiv, șoferul nu avea ce să caute cu un autocar mai înalt de 3,5 m sub o poartă gabaritică pe care scria mare 3,5 m.
De când a fost redeschis pasajul, cu 16 cm mai puțin înalt și cu poarta de gabarit fixată la fix 3,5 m, nu mai mult, s-au mai întâmplat 5 accidente, niciunul la fel de grav ca acesta.
Șoferii implicați erau din România, Turcia și Grecia. Ce au în comun aceste țări? Disprețul pentru regulă și rigoare, inclusiv în trafic, unde înregistrează accidente multe cu mulți morți.
Aici avem o mare problema de mentalitate, mai ales în România - cu cel mai mare număr de victime pe șosele din cauză că se conduce nu prost, ci mizerabil.
De ce nu se întâmpla la fel și înainte de modernizare? Pentru că și poarta, și pasajul erau mai înalte decât limita anunțată și deci chiar mergea și așa.
Pe de alta parte, până să ajungă cu autocarul sub poartă, a avut șoferul sisteme suficiente de avertizare care "să-l tragă" de ochi și urechi? Teoretic da, există și un prelimitator de înălțime cu piese mobile, dar evitabil și, mai ales, la momentul accidentului, cu multe dintre lanțurile metalice date peste cap, deci mai scurte.
Pentru autoritatea locală a mers și așa, cu lanțurile date peste cap. Care autoritate locală, și de la Capitală, și de la Sectorul 4, e mută că o lebădă.
Ajungem la poarta de gabarit. Care e rolul ei? Să oprească înaintarea vehiculului mai înalt decât e cazul pentru ca el să nu se blocheze în pasaj. Deci un rol preventiv.
Dar poarta de la Unirii nu a făcut nicio prevenție, ci a ucis. Asta arată în mod evident o eroare de concepție sau de execuție. Dacă o faci atât de grea, trebuie să fie pe măsură de solid ancorată, cu o fundație, un sistem de prindere care să reziste la forțe mari. Cu mult mai mari decât ale unui autocar care, după cum se vede în imagini, nici măcar nu avea vreo viteză spectaculoasă.
Este inadmisibil ca poarta să cadă la impactul cu o mașină de tipul celor pentru care a fost construită, nu Matiz, la o viteză apropiată de limita legală în oraș.
Cineva a considerat că merge și cu câteva șuruburi mai mari. Ar fi o întrebare cât de bine au fost ele verificate după cele 5 accidente precedente care au implicat poarta gabaritică și puteau slăbi sistemul de prindere. Ce au înțeles autoritățile din acele accidente precedente?
Dacă șoferul era atent, precaut, odihnit, dacă în țara lui raportarea la regulă era strictă, dacă autoritatea locală avea grijă de prelimitator, dacă poarta era concepută și/sau executată conform rolului ei, nu murea un om.
N-a mers și așa! Regulile ignorate s-au răzbunat.